('10~13)仕事(薬局)

2013年の記録&カテゴリ変更

 この1年のブログの記録。
2013年は、全部で239本の記事を書いている。
カテゴリ別の内訳は以下の通り(重複あり)

('10~)仕事(薬局) 51記事
('12~)日記      48記事
('11~)育児        26記事
ニュース           24記事
スポーツ          20記事
確定拠出年金     17記事
コラム             16記事
ゲーム           11記事
ブログ            11記事
健康食品          9記事
絵本              6記事
疑義照会         4記事

 今年も去年に引き続き、仕事(薬局)の記事が一番多かった。
「薬剤師」のブログだからしょうがないか。
疑義照会の記事がたった4つってのも寂しいな。もうちょっと増やしていきたい。

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 記事数管理は、カテゴリ新設のために行っている。
今回、仕事(薬局)関連の記事が150を超えてきているので、
新たにカテゴリを新設して分けることにする。

 どうやって管理すればいいのか、と悩むのは毎年この時期だけだけど。w

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 今までの仕事の記事は、('10~'13)仕事(薬局)に。
今後、仕事(薬局)の記事は、('14~)仕事(薬局)カテゴリになります。

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うがい薬「のみ」の処方が保険適応外?

 診療報酬改訂の話題から。

 うがい薬のみの処方を、保険適応外にするというニュースが流れた。

<うがい薬>保険適用外に・・・国費61億円削減効果
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20131224-00000104-mai-pol

以下、一部引用

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財務、厚生労働両省は24日、医師が処方する「うがい薬」について来年度以降、
同時にほかの薬を処方しなければ公的医療保険の対象から外すことで合意したと
発表した。同薬の処方だけのために医療機関を受診する人を減らし医療費抑制に
つなげるのが狙い。25日、厚労相の諮問機関、中央社会保険医療協議会
(中医協)に提示し、了承を得る。

.

引用終わり

 一言で言うと・・・しょぼい。
どういう計算をしたら、61億円なんて数字が出てくるのか分からないけど、
仮に61億円だとしても、医療費全体のごくわずかに過ぎない。
 医療費全体で40兆円弱のうちの61億。
割合で言うと、40万円のうちの、61円と同じ割合なんだけど・・・。

 また、適応外にするなら全部適応外にしてしまえばよい。
なんで、「うがい薬のみ」の処方だけ適応外にするのか、謎だ。
イソジンに気を使ったのか?w

 うがい薬のためだけに医療機関を受診する人っているの??
病院行って、処方箋書いてもらって、薬局でうがい薬もらう。
かなり多めにみて、全部で500点かかるとしよう。

 61億円を500点(5000円)で割ると、122万。
ってことは、日本人の100人に1人がうがい薬のためだけに医療機関受診?
いや、そんなにいるような気がしないんだが・・・。

 だいたい、うがい薬だけ欲しいのなら薬局行って買うほうが安いだろ。
3割負担だと、処方箋書いてもらうほうがはるかに高くつくはずだ。
1割負担でも・・・手間考えたら、普通に買う方がいいんじゃないか?

 私の薬局に来る患者さんでも、うがい薬だけって・・・記憶にないなぁ。
何かのついでに、うがい薬出してもらう人はよくいるけどね。

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 正直、なんでそんなにこの問題がクローズアップされるのか分からない。
つーか、問題があるのかどうかすら怪しいと思うんだが・・・。
また、気にするのならもっとバッサリと全部保険適応外でいいと思うし、
こんな中途半端するくらいなら、生かしておいてもいいんじゃないの?
 何がしたいのかよくわからん。

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 しかしこれ、日経DIの情報によると、
「中医協で議論されていない内容で、厚労省も把握していなかった」らしい。

 あくまで私の勝手な勘だけど、財務省が勝手にねじ込んだんじゃないのか?
あまり意味はないんだけれども、削減してる感じを出すための政治的配慮として。
実際、結構な勢いで報道されたわけだし。
 仕分けの時に問題になった漢方ならともかく、うがい薬、しかも中途半端な形の
保険はずしなんて、全体的な話からすれば、全く問題にならないと思う。
逃げ道だっていくらでもある訳だし。(一緒に風邪薬でも出せばOKになってしまう。)

 中医協も、こんなの門前払いで無視してしまっていいんじゃない?
審議する時間の方がもったいないわ・・・。

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ジスロマック細粒の後発品

 仕事の話

 先日、新しくジェネリック医薬品が発売された。
今回、調剤薬局で扱うような成分では、目玉が3つほど。

ピタバスタチンカルシウム(先発:リバロ)
アジスロマイシン(先発:ジスロマック)
パラシクロビル(先発:バルトレックス)

 他にも抗がん剤とかであるけど、あまり一般的ではないので。
多くの後発メーカーが参入(というか乱入)したのはこの3つだろう。

 ピタバスタチンは・・・もうジェネリックか出るのかぁ。
私が薬剤師になった年に発売されたと記憶している。
ってことは、10年前だ。たった10年でジェネリックが出てしまうのか。
脂質代謝異常の薬で、コレステロールを下げる薬。
上記3成分の中では、慢性疾患に使うのはこれだけ。

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 パラシクロビルは、ヘルペスウイルスに使う抗ウイルス薬。
単純疱疹や、帯状疱疹に使うんだけど、
これが、もともと非常に高価な薬。
 普通は短期間しか服用しないけれども・・・
薬価が1錠475.2円。帯状疱疹なら、1日6錠の最大7日分で・・・2万円
3割負担でも薬価だけで6000円というとんでもない薬。

 ジェネリックだと、1錠268.9円なので、え?56.6%?
なんでそんなに安いんだろう・・・?普通、6掛けなのに。
さっきの例だと6錠7日分で薬価は11300円。3割で3400円程度になる。

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 アジスロマイシンは、肺炎等によく使われる抗生物質。
1日2錠、三日間服用で、一週間効果が持続する。
ってことは、一回に6錠しか処方されない訳で、
薬局が気にする数量ベースの後発品調剤率にはほとんど影響しない。
先発品で1錠300円だけど、普通は「6錠」しか出ないため、
薬価で1800円。3割負担だと540円。
 こちらもジェネリックだと1錠162.8円と55%程度の薬価になるけど、
もとがそれほど高くないから、あまり気にならないかな。

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 さて、今回、ウチの薬局で一番、選定に気合を入れたのは
アジスロマイシン、それも、子供用の細粒だ。

 経営的には、ほとんど影響しない。
子どもは大抵の場合、公費がついて薬代はかからないことが多い。
なので、患者さんの負担が楽になることもない。

 じゃ、なんで?っていうと・・・

 アジスロマイシン細粒の先発(ジスロマック細粒小児用)って、
かなり苦くて飲みにくい。

 1日1回でいいんだけど、その分1回の薬の量が多めになる。

 薬は(比較的)どんなものでも飲めるウチの娘でも、
吐いてしまったことのある薬だ。(苦笑)

 これ、どっかのメーカーがおいしくして出してくれないかな?と思っていた。

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 今回、数社から出ているけれども・・・
厳正なる審査の結果、高田製薬のものを採用することになった。
先発に比べて、かなり服用しやすい
さすがに、後味の苦味を完全に消すことはできなかったが、
それでも、はるかにマシだったので。

 高田さんは、クラリスロマイシンでも「おいしい」と話題になったことがある。
その後、先発も味を改良してきたので差は少なくなったけれども、
子ども用の抗生物質にとって、「味」は重要な問題だ。
 値段とかそっちのけで、「服用させやすい」をウリにして進めていく予定。

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 ただね・・・

 なんか、品薄らしくて入荷が遅れているんですけど・・・。

 他にもジェネリックで供給が滞っているのがあったような。
営業かけるんなら、ちゃんと在庫確保しておけ、っての。
予想よりも売れてしまったんだろうか?

 いつになるかわかんないけど、高田さんにはタミフルのジェネリックも
頑張って作ってもらいたいなぁ。あれも、まずくて飲ませにくいから。

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 さて、実は夏の時点で、こそっと製造申請をしていたのが、
バルサルタン。先発は、今年一番話題にあがった、あの「ディオバン」だ。

 サンド社(ノバルティスのジェネリック担当)が
オーソライズドジェネリックとして出すかも?という噂があったんだけれども、
今回は薬価収載されていないようだ。
 いろいろあったから?ってことはないと思うが。w

 アレグラの時も、結局、他の後発品が出てからサノフィが出してきたし。
なんか、制度として問題があるのかも知れない。

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新しい吸入薬

 仕事の話。

 この秋から冬にかけて、新しい吸入薬が立て続けに発売された。
自分の知識の整理もかねて、書いておく。

 まずは、基礎知識。

ICS:吸入用ステロイド
LABA:長時間作動型β2刺激薬
LAMA:長時間作用型抗コリン剤

LAMAは、喘息には使わない。慢性閉塞性肺疾患(COPD)のみ。
今までの吸入薬では、ICSとLABAの配合薬が主力だった。
喘息治療薬として、アドエア、シムビコートはこのタイプ。
でも、どちらもCOPDにも使う。

COPDには、基本的にLAMAが使われてきたが、ここ数年は
LABAもよく使われるようになった。ガイドラインが変わったんだったかな。

 で、個別の薬。

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フルティフォームエアゾール(杏林製薬)
適応:気管支喘息
成分:フルチカゾンプロピオン酸エステル+ホルモテロールフマル酸塩水和物
    ICS+LABA

レルベア・エリプタ(グラクソスミスクライン)
適応:気管支喘息
成分:フルチカゾンフランカルボン酸エステル+ビランテロールトリフェニル酢酸塩
    ICS+LABA

ウルティブロ吸入用カプセル(ノバルティス)
適応:慢性閉塞性肺疾患(COPD)
成分:グリコピロニウム臭化物+インダカテロールマレイン酸塩
        LAMA+LABA

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 うん、訳分からん。w

もう少し分かりやすく解説。

フルティフォームは、アドエアのLABA成分(サルメテロールキシナホ酸塩)を、
ホルテモロールフマル酸塩に変更したもの。
ホルテモロールは、単剤ならオーキシス。合剤ならシムビコートに入っている
LABA。

 ようは、アドエアとシムビコートのいいとこ取り、っていうイメージでいいのかな。

 ホルテモロールはLABAの中では即効性もあるタイプだから、
効果が実感しやすい、というメリットがある。

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レルベア・エリプタは、ICSもLABAも新成分だけど、
ICS部分は点鼻薬のアラミストと同じ。これ、1日1回でいけるタイプだ。
また、エリプタという吸入デバイスは、全く新しいタイプだけれども、
操作方法が簡単で、使いやすい。

 ようは、1日1回でよくなった改良版アドエア

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 ウルティブロ吸入用カプセルは、COPDの薬で、
LABA+LAMAという組み合わせの合剤は、この分野では初。

 ただ、中身はオンブレスとシーブリの合体版

 でも、うちはオンブレスもシーブリもあまり使ってないから分かりにくい。w

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 うん、自分で書いてみてようやく理解できた。(苦笑)

 こないだ、近隣の先生のところに挨拶にいった時に
新しい吸入薬の話になったんだけど、

「色々と出すぎていて、よくわからなくなった」という点で合意に達した。w

 薬のプロとして一応、医師よりは理解できていたけれども、
突っ込んでこられたら、危なかったな・・・。

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 こんなこと書くと怒られるかも知れないが、
30代も半ばを過ぎ、もはや自分の能力はピークを超えた、と思う。
なかなか、新しいことを覚えられなくなってきている。
若い頃は、いくらでもアタマに入ってきたのになぁ・・・。

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薬が減ったのに薬代が上がる?(その2)

 (その2)とあるからには、(その1)もある訳で。
これが実は、かなり昔の記事になる。

「薬が減ったのに、薬代が上がる?」(2010.10.3)
http://tukutteha-mitamonono.cocolog-nifty.com/blog/2010/10/post-f354.html

 3年以上前の記事だ。

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 保険調剤の「マジック」で、出ている薬が減ったのに、値段が上がることがある。
3年前の記事は、その中でも割とよくあるパターンだ。

 一つの用法(例えば、朝夕食後)でおさまっていた薬が、
一つだけ用法が変わる(例えば、朝食後)と、「調剤料」の点数が上がるので、
薬の数量が減っていても、値段が上がることがある、という話だった。

 で、今回紹介するパターンはもっとレアケース。

1つだけ日数が変わってしまったために、値段が上がる」というケース。
具体例をあげる。

 処方実例

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タケプロンOD錠15mg 1錠
朝食後 28日分

バイアスピリン錠100mg 1錠
朝食後 21日分

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 以上。
これ、いつもは同じ日数(28日分)で出ていたんだけれども、
バイアスピリンだけ7錠余っていたので、日数を減らしてもらったということだった。
(手術前とかに服用しない時期があって余ったんだそうな。)

 ところが・・・計算すると、これ、
日数をそろえてどちらも28日分で出した方が安くなるのでびっくりだ。
どちらも28日分の前回よりも値段が上がる。
保険点数で21点上がるので、3割負担だと60円

.

 一言で言うと「保険のマジック」で終わるんだけど、一応詳細を。
薬代は、「同じ用法、同じ日数」の薬の値段をまとめて、1円単位を五捨五超入する。
(五捨五超入は、四捨五入の親戚みたいなもん。)

 タケプロンOD15mgの薬価は95.2円。バイアスピリン錠100mgは、5.6円。
タケプロンとバイアスピリンが同じ日数の場合は、これがまとめられるから、
95.2+5.6=100.8円 → 100円(10点)となる。
 つまり、1日100円(10点)に、日数をかけた薬剤料が発生する。

 日数が変わると、バイアスピリンとタケプロンは別々に計算する。
タケプロンの方が、95.2円 → 100円(10点)
って、バイアスピリンなしでも値段変わってない!

 バイアスピリンの薬価が安すぎて、五捨五超入の範囲内に収まるため
バイアスピリンはあってもなくても値段が変わらない。

 ところが、それにバイアスピリンが21日分で入ると・・・
5.6円 → 10円(1点)が、別に計算されてしまう。
タケプロンに足せば消えてなくなるバイアスピリンの薬価だが、
単独なら10円(1点)が付く、というのがミソだった。

.

 わかりにくいけどまとめてみよう。

 もともと、タケプロンOD15+バイアスピリンは、日数、用法がそろっていれば、
バイアスピリンの薬価は無視されて、タケプロン単体と同じ値段になる。

 でも、バイアスピリンの日数が違うと、バイアスピリンの薬価が計算されるので、
結果として高くなってしまう、という訳だ。
五捨五超入の組み合わせが変わることによる「マジック」

.

 ま、たった60円程度だから気にする必要はないんだけど。
高くなるからおかしい、というよりは・・・
タケプロンにバイアスピリン足しても同じ値段(=バイアスピリンは無料)
っていう方がおかしいと思うんだが。

 さて、普通にやれば気づかなかった可能性が高いんだけれども、
実は、このケース、やらかしてしまった。

 レセコンの入力ミスでどちらも28日分で入力してしまい、
先に安い領収書を見せてしまっていた。
で、投薬中に「いや、薬減らしてもらったんやけど」という話がでて、
計算しなおしたところ・・・なぜか値段が上がった。(苦笑)

.

 こんなん、揉めない方がおかしいわ。(泣)
誰が納得できるってのさ??こんなマジック。
結局、疑義照会して日数を戻してもらう、という荒業をやる羽目になった。

.

 残っている薬があって、医師に処方量を調節してもらえれば、
普通は安くなるんだけど、ごく稀にこんなケースもあるってことで。
まぁ、めったにないだろうけど、運悪く当たってしまった場合、
「なぜ高くなったか?」を、少なくとも薬局側は理解しておく必要はあるだろう。
納得してもらえるかどうかは、全く別問題だが。

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 ・・・そういえば、タケプロンとバイアスピリンの合剤を作る
って話があった気がするなぁ。
配合錠って、うまく使えば医療費削減にもつながるんだけど、
このバイアスピリンに関して言えば、全く無意味だ。
元々が安すぎる(つーか、ある意味タダだ)から、メリットが少ない。
単なるジェネリック対策にしかならんだろうな。

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富士フイルムの技術(インフルエンザ検査)

インフルエンザのネタ、、と考えて思い浮かんだのが、
富士フイルムのCMだった。

http://and-fujifilm.jp/virus/

 結構、テレビで流れていて気になっていたので。

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 富士フイルムって、フイルム会社だったはずだけど、
医療の方面にも力を入れているらしい。
・・・ま、フィルム使うカメラ人口は激減してるからね。

 もともと、レントゲン(X線)のフィルム作っていたのかな?
そっちのほうから、医療機器の方も幅広くやっているのだろう。

で、テレビCMでは、富士フイルムの技術で、
インフルエンザの早期発見が可能になった、と。

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 富士フイルムのサイトに、インフルエンザのサイトがある。
http://influlab.jp/reception_desk/

 ま、これを読んでもらえばいいんだけど、さっくり解説。

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 インフルエンザの検査方法には色々あるが、よく使われている簡易キットは、
「発症後12時間以内」だと、ウイルス量が少なくて判定できないことがある。

 で、インフルエンザによく使われる、タミフルなどの抗ウイルス薬は、
「発症後48時間以内」でないと、十分な効果を発揮できない。
 というのは、この手の薬は「ウイルスの増殖を抑える」薬であって、
ウイルスを殺す薬ではない。
 ってことは、増殖する前の、できるだけ早い段階で薬を使うのが効果的。
早ければ早いほどよい。

.

 でも、検査が早すぎるとそもそもウイルスが検出できない。
かといって、遅くなればなるほど、薬の効果は薄くなっていく、と。
早く検査できればできるほど、早く治療できて、早く治る、ということだ。
 この辺のバランスが難しくて、病院に行くタイミングに悩むことも多いかも。

 基本的には、発症後12時間以降で、できるだけ早く検査する。
発症後48時間を過ぎてしまうと、抗ウイルス薬の効果が期待できない。

.

 で、そこを富士フイルムの技術で何とかしましょう、って話。
以下、HPから引用

従来の検査方法では、ウイルスに目印となる金コロイドを結合させ判定を行います。
FUJIFILMは、その目印に銀を吸着させて、さらに大きくする高感度検出技術を開発
しました。直径約50nmの金コロイドのまわりに銀が増え、数十秒で直径約100倍に
膨れあがります。

(引用終わり)

 ようは、銀を使う技術により検出感度を上げたということ。

実際の装置は、どんなものか、というと・・・
http://fujifilm.jp/business/healthcare/chemical/immuno/ag1/index.html

「富士ドライケムIMMUNO AG1」
インフルエンザのほか、A群ベータ溶血連鎖球菌やアデノウイルスキットも使える。

.

 いまいち、検査分野の保険関係がどうなっているのかわからないけど、
この富士フイルムの機械で検査しようが、その他の簡易キットで検査しようが、
おそらく保険点数は変わらないんじゃないかと思う。
 保険適応外ってことはないだろうし、特別に保険点数が設定されていることも
なさそうなので。

 この機械でどれくらいお金がかかるか・・・。
メーカー希望小売価格は、本体で38万円らしいけど、
この手の機械って、本体よりは試薬の方で稼ぐのが普通じゃないかな?
 たぶん、他のメーカーよりも、やや割高なんじゃないかと思うが。

 ちなみに、どの病院がこの機械を導入しているかは、
前述の富士のHPから検索することができる。

.

 さて、で、どれくらいの感度なのか。
正直、この分野は全然不勉強なんだけれども。
富士の技術データのページによると・・・

http://fujifilm.jp/business/healthcare/chemical/immuno/ag1/techdata.html

 うーん・・・。確かに検出感度は上がっているけれども、
それほど劇的に改善されているようには見えないな、残念ながら。

 例えば、発症後6時間未満であっても、富士のキットであれば感度84.6%。
でも、実は他社のキットでも69.2%は陽性が出ている。
「12時間以内では検出できない」ってのは、ちょっと大げさな話で、
「12時間以内では、検出できないこともある」くらいかな。

 ま、そもそも「発症後」と書いてあるけれども、
「いつ」発症したか、なんてそうそう正確な時刻が分かる訳もないし。

 発症後12時間以内であっても、(富士フイルム以外のキットでも)
とりあえず検査だけはしてもらってもよさそう。
検査方法から考えて、偽陽性(インフルじゃないのにインフルと判定される)は
あまり問題になりそうになくて、偽陰性(インフルだけど、検出できない)
ってことだ。

.

 もちろん、富士フイルムの技術は素晴らしいものだと思うけれども、
CMを見て感じるほどの目覚しい技術、って訳でもなさそう。
大雑把に言えば・・・

 発症後12時間以内の「感度」を従来の70%程度から、80%に改善した。

ってことかな。10%アップといっても、7割から8割ってのは、
それなりに大きな意味を持つのかも知れないけれども。

.

 うーん・・・ちょっと難解すぎたかな?(汗)
本来であれば、こっから「いや、インフル検査ってどこまで意味あるの?」とか、
「検査ナシで抗ウイルス薬投与やってもいいんじゃね?」とか、
「そもそも抗ウイルス薬って必要なの?」みたいな話に展開していっても
いいんだけれども・・・本調子ではないので割愛。(苦笑)

 野球でいうと、ボールからギリギリでストライクゾーンに入る球、を
イメージして書いてみたものの、全然変化しないでただのボール球に
なってしまっただけ、だったりして。w

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(11/25、追記)

 この記事は、「第1回るるー主わがままブログ大会」に参加しています。
http://pharmacymanga.blog.fc2.com/blog-entry-314.html
詳細は上記リンクにて。
 この機会に、色々な薬剤師ブログに触れてもらえれば幸いです。

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医療におけるコスト感覚の問題

 少し前に、医療費削減のためには、
処方する医師の側にコスト感覚が必要、という記事を書いた。

「調剤報酬を増やすも減らすも医師次第」(2013.10.1)
http://tukutteha-mitamonono.cocolog-nifty.com/blog/2013/10/post-682d.html

.

 医療におけるコスト感覚についての問題点を書いてみる。

.

 まずは、医師にコスト感覚がない、という話から。
例えば、アメリカでは高血圧の薬、利尿薬がファーストチョイスになる。
日本では、ARBが圧倒的に多いんじゃないかな?

 利尿薬が優れているのは「安価」という点だ。とにかく安い。
ARBと同じだけの血圧を下げるのに、薬価10分の1くらいじゃないか?

 また、私が高血圧になったとして、薬を選べるのならば、
ARBではなく、ACE阻害薬を選びたい。
ARBよりも若干副作用は多いけれども、効果は大差ないし、
ジェネリック医薬品を使えれば、薬価はARBの10分の1くらいにできる。

 新薬は効果も安全性も高いことが多いけど、その分薬価も高いから。
その辺のバランスが取れていない、と感じることが多い。

.

 では、医師がコスト感覚を持つことによる問題点は?

 どこで読んだか覚えていないが、
「医師はコスト感覚を持つべきではない」という主張を見たことがある。
実際に、自分が出している薬の値段なんか知ったこっちゃない、という
医師も、少なからずいるんじゃないだろうか?

.

 コスト感覚を持つことの弊害は、患者さんを差別してしまうこと、かな?
日本では、医療は平等であることが望ましい、とされている。
お金持ちでも、貧乏人でも、(ある程度)平等に治療が受けられる、と。

 ここに、コスト感覚を持ち込むとどうだろうか?不平等が加速しないか?

 例えば、
この患者さんはあまりお金もってないから、検査控えておこう
とか。いや、これだって立派なコスト感覚だと思う。
 逆に、金持ちの患者さんなら、至れり尽くせりの検査、治療をやれ、とかね。

 もっとも、生活保護制度っていう逆の問題もあるんだが・・・。
生活保護の患者さんは、自己負担金が発生しない。全部無料だ。
ゆえに、高額の治療をしても患者さんのフトコロが痛まないので、
生活保護の患者さんの方が、よい医療を受けられる。w
 普通は使えないような高額な注射でも、生活保護の患者さんなら無料だし。w

.

 話がそれた。
患者さんの負担や、医療費のコスト感覚を身につけろってことは、
「今までの治療よりも、コストを削って欲しい」ってことだ。
それって、サービスの質を落とせ、という意味にとることもできる。

 貧乏人にはそれなりの治療、金持ち(と生活保護)にはよい治療。
混合診療まで使えると、より大金持ちなら最高の治療。
医療が平等ではなくなってしまう。それでいいのか?

 ようは、コスト感覚を言い出すと、医療が平等じゃなくなるよってこと。
私は、もはや仕方ないと思っているが、そう思わない人もいるだろう。

.

 さて、もう一つの問題。
例えば、子どもが転んで、頭を強打したとする。
機嫌が悪くて泣き止まないので、病院にきた。
CTを撮って欲しい、と親は医師に頼む。

 ・・・これ、病院側はコスト考えると断るべきだ。
もちろん転倒の度合いにもよるけれども、
この手のCTで、問題になるような脳内出血が見つかる可能性ってどんだけ?

 ほとんどが、無駄に被曝させるだけで(CTだってX線)終わるはず。
コスト無視したとしても、CT撮るほうが間違いなく健康には悪影響。

.

 でも、かといってその辺を全部説明してCT撮らなかったとして、
万が一、脳内出血があって、重篤な事態になったらどうなるのか?
これ、かなり高い確率で訴えられるんじゃないだろうか?
 しかも負ける可能性が高い・・・。
だって、最高の医療を提供すれば、事態は防げたかも知れないんだから。

 訴訟を避けるためには、とにかく出来る限りの検査をすべき、となる。
コスパ悪いのは知っているけど、(医療者の)保身のために必要なんだ。
また、検査しまくることは、病院経営にも、もちろんプラスだ。

.

 薬にしたって同じ事。
コストを考えて、少し安い薬を使った例があったとして、
万が一、それが原因で何かおこった場合どうなるか?

「なぜ、最善の治療を行わなかったのか?」って問題になるよね??

 これ、医療者がどれだけ丁寧に説明したところで、
患者さんが理解できなきゃ意味がないから。訴えられてしまう。

 こっちの方も、抜本的に解決策を考えないといけない。
医療訴訟対策、というべきだろうか?
しっかりと説明した上で、患者さんの同意を記録に残す必要があるのかな?
そこまでしたところで、訴えられる時は訴えられるだろうが。

.

 私が「医療にコスト感覚を持て」と言っても簡単な話ではない、と思うのは、
上記のような背景があるから。

 何か、抜本的な対策が必要だろう。
システムだけの問題ではなく、国民の意識から変える必要もあるだろうな。

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初めての在宅

 仕事の話。

 実は、ちょっと前から、在宅医療に関わっている。
ようやく仕事にも慣れてきた、というか、落ち着いてきた。

.

 過去にも数回、経験はあったけれども、
あれは「経験」と言っていいものかどうか・・・。(苦笑)
今思えば、ほとんど、薬を配達していただけ、だったなぁ。
 薬の管理なんかも、ほとんど介護者がやっていたし。

.

 今回は、ケアマネから依頼で始まった。
別にこちらから営業をかけた訳ではないんだけど、
ケアマネの方から、「こちらの薬局では在宅できませんか?」と聞かれた。

 できるか、できないか?と聞かれれば・・・
そりゃ、できるよ。許可は全部取っているはずだからね。
ただ、経験がほぼゼロに近いのが不安、というだけで。(苦笑)
とはいえ、経験がないからできません、と言うと、
これはもう永遠に始まらないわな。

 例えば、いま50代の薬剤師であれば、働くのはせいぜい10年ほど。
それなら、在宅医療を全部避けて通っても働けるかも知れない。
でも、私はまだ30代。少なくとも、あと20年以上はこの業界で働くつもり・・・。

 この先20年、在宅から逃げ続けるってのは、無理だろう。
どこかで腹をくくって、在宅医療と向き合う必要はあった。
幸い、今の職場は私が責任者だ。私が「やる」といえば、始めることができる。
スタッフは、本音としてはやりたくないだろうけどね。w

.

 あまり詳細を書くと問題かも知れないので、感想だけ。

 とにかく、軌道に乗せるまでが大変だった。
会社の方針としては、在宅には積極的に関わるべきなんだろうけど、
スタッフとしては、そんな面倒なことやりたくない訳で。(苦笑)

 たった一人の患者さんで、多くても週に1回行く程度なんだけど、
最初は症状が安定しなかったこともあって・・・
常に、頭のどこかでその患者さんのことを考えているような状態だった。
全力で考えている訳ではないんだけど。
 脳内リソースの3%くらいを、常に使っているような感じ。

 一人の患者さんのことを、ここまで考えたことあったかなぁ??

.

 幸い、症状が安定してきてからはもっと楽にこなせるようになったけど。
患者さんとも、それなりにコミニュケーション取れるようになってきた。

 うーん、昔の私からは考えられないくらい進歩してるな。w
他人の家にあがりこんで、知らない人と話すなんて。ww
5年前だったら、考えられないなぁ。

 そう思うと、少しは薬剤師として成長しているのかも知れない。

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 ただ、在宅はやっぱり大変だ。やりがいはあると思うけど。

 患者さんの数が少ないと対応はやりやすいけれども、
経営的には・・・ペイしないと思う。

 施設在宅とかで、まとまった数をこなす方が経営的にはいいんだろうけど・・・
どんだけ仕事しなきゃいけないんだか、ちょっと想像できない。
服薬指導もさることながら、報告書を何枚書かなきゃいけないんだ?

 でも、いつかやらないといけない時が来るんだろうなぁ。

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ミノマイシン錠100mgは、薬価削除すべきでは?

 仕事の話。

 つい最近、近隣の薬局から小分け分譲の依頼があった。

「すいません、ミノマイシン錠100mg、おいてませんでしょうか?」

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 実は、ミノマイシン錠100mgの分譲依頼って、最近増えている。
返答は、こうなる。

「ミノマイシン錠100mgは、どの薬局にも絶対にありませんので
 後発品を使うか、カプセルに変えてもらってください」

 もっとも、ここまで言う必要はないのかも知れないが。w
でも、「ありません」とだけ言うと、相手の薬局さんが無駄な努力を
続けることになりそうで・・・。

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 ミノマイシン錠100mgは、5年前に自主回収されて以来、
未だに再供給のメドがたっていない状況だ。

http://pfizerpro.jp/documents/info/mmc01info.pdf

.

 ただし、ミノマイシンにはカプセル100mgが存在する。
錠剤も、50mgなら存在している。供給も安定している。
さらに言うなら、後発医薬品もある。

 数ヶ月ならともかく、5年も再供給されないような医薬品。
もう、必要ないと思うんだけど。。

 ただ、薬価収載が残っているんだよね、これ。

.

 5年という時間経過は、すでに、ミノマイシン錠100mgの回収騒ぎ自体を、
風化させてしまっている。
つーか、そんなことあったことすら知らない医師や薬剤師が増えつつある。
だから、冒頭のような、ありもしない医薬品の分譲依頼がかかる。

 つまり、医師は薬価本に載っているから、「ミノマイシン錠100mg」が
世の中に存在しない、なんて思わない。
医薬品の自主回収っていっても、5年前の話なんて覚えてない。
 ずっと使っている医師なら知っているだろうけれども、
そうでなくて、何かの拍子にミノマイシンを処方しようとする医師なら、
全く知らない、なんてこともありえる。

 また、処方を受ける側の薬局もそうだ。
私は、ミノマイシン錠100mgが回収された5年前には、
ミノマイシンがよく使われている薬局に勤務していたから覚えている。

 でも、そうでない薬局だと、薬価本に書いてあれば、
「ミノマイシン錠100mg」は存在する、、と思ってもおかしくない。
回収騒ぎ以降に薬剤師になったような人なら特に

.

 これって、供給再開がされないと、時間が経てば経つほど、
状況は悪化するよねぇ・・・。どんどん、事情が忘れ去られていくわけで。

 もう、ミノマイシン錠100mgは薬価削除すべきだと思う。
なくても、誰も困ってないし。

 なんで、5年も供給再開できないのか、不思議でならないんだけど・・・。
50mg錠剤が存在できているのに、なんで100mgが作れないの?
そんなに高い技術が要求されるような話なのか?
 本気で供給再開する気なら、とっくにできてると思うんだけど。
三流の後発品メーカーならともかく、一流の先発メーカーよ??

 再供給させたところで、大して売上があがる訳でもないし。
そんなとこに研究開発費使うメリットもないし。

.

 もう、あきらめて販売中止にして欲しい。
このままさらに5年、10年と過ぎていくんだろうか?
そうなると、供給停止している理由を知らない医師、薬剤師がドンドン増えて、
さらに困ったことになっていくんだけどなぁ・・・。

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調剤報酬を増やすも減らすも医師次第

 大阪で、日本薬剤師会学術大会が開かれていた。
年に一回、(どっかの都道府県で)行われるんだけど、今年は大阪。

 もっとも、私は薬剤師会の会員でもないし、そっち方面には
あまり熱心ではないので、行ってない。この時期は忙しいしなぁ。

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 さて、薬剤師4コマ劇場R2さんで、その話題が出ていた。
「大阪行きたかったな・・・」
http://pharmacymanga.blog.fc2.com/blog-entry-285.html

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 医師会の鈴木理事が、薬剤師のあつまる学術大会で
薬剤師批判をぶちまけたらしい。
何でも、医師は母屋でお粥をすすっているのに、
薬剤師は離れですき焼き三昧、みたいな嫌味を言ったとか。

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 もうちょっと詳しく、どういった発言があったのかを調べてみた。
RISFAXで記事が出てるんだけど、これって有料なんだよね・・・。
理瀬留花さんのブログで、ほぼ全文っぽいのが出てたのでリンクしておく。

http://d.hatena.ne.jp/riseruka/20130927/p1

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 うーん、よくある分業批判を超えていないと思う。
立場的に、医科の診療報酬を上げてもらいたいはずなので、
その分薬局の診療報酬を下げたい、っていう意図が明らか。

 薬局の売上は、整形外科を上回る、とか・・・アホだな。
売上と利益の違い、理解できる?
小学生でも分かりそうな話だが。
まぁ、わかっててパフォーマンスしているんだろうけど、
学術大会でそれくらいの野次を飛ばしてやればいいのに。w
 さすがに、年に一度の学術大会でそんな野次を飛ばす度胸はないが、
それを言うなら薬剤師会に乗り込んで薬剤師批判を堂々とやらかす方も
十分非常識だからなぁ。

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 医療費と調剤報酬の話は、私も過去に書いている。
「医療費の増大と調剤薬局」(2012.5.14)
http://tukutteha-mitamonono.cocolog-nifty.com/blog/2012/05/post-568d.html

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 ポイントを簡単にまとめると、
医薬分業が進んだんだから、調剤報酬は増えて当然。
その分減るはずの医科側の診療報酬が減っていない、というのが問題。

 前にも書いたけど、もう少しミクロで見てみる。ポイントは「薬剤費」だ。

院内で薬を出している場合は病院側の医療費は、
大雑把に言うなら「診療費+薬剤費」だろう。
院外処方にすると、「診療費+処方箋発行費」に変わる。
処方箋発行費なんて、そんな大した点数がついている訳じゃない。
だから、院外処方にすると、病院側の診療報酬は減らなければおかしい。

 それなのに、院外処方が進んだ時期に病院側の診療報酬は減っていない。
なぜ?
外に出した減ったはずの薬剤費よりも、それ以外の診療費が膨れ上がっている、
ってことじゃないの?つまり、この部分の医療費が高騰しているんだ。

 私の主張は、国民医療費が増え続けている主な原因は高齢化であり、
たまたま医薬分業の進んだ時期と重なったために悪者にされた、ってだけだ。

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 他にも、加算をたくさんつければ収入増、とか・・・。
えっとね、薬局で勝手につけられるような加算って、ほとんどないよ。
薬局の加算は、医師の指示によってついているものが多いし。
(一包化とか、計量混合とか)

 あえて意地悪を言うならば、
重複投薬・相互作用防止加算なんて、医師の方がしっかりしてれば
発生しようがない加算なんだが。(苦笑)
 加算を増やしているのは、ある意味医師の責任だろう。w

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 さて、こんなレベルでケンカしてもしょうがない。
今日の私の主張は、「調剤報酬を増やすも減らすも医師次第」ってこと。
これは、主に処方内容の話だ。

 これも以前書いたけど、医療費抑制を薬局でどうにかするのは無理だ。
「医療費抑制は、薬局だけでは無理」(2012.9.28)
http://tukutteha-mitamonono.cocolog-nifty.com/blog/2012/09/post-7d97.html

 がんばってジェネリックを進めているけれども、焼け石に水だ。
医師が高い薬を処方する限り、薬局にできることはない。
また、医師が高い薬を処方するから、調剤医療費が伸びている、とも言える。

 この話も書いた記憶があるなぁ・・・。

「医療の進歩と医療費の高騰」(2012.5.10)
http://tukutteha-mitamonono.cocolog-nifty.com/blog/2012/05/post-c342.html

 これは、どんどん開発される新薬や新しい治療法が、
医療費を高くしている、という記事。
もちろん、安全性や効果が(少しは)高まっているんだけれども、
コストパフォーマンスという観点ではどうだろう?
医師がコスト感覚を意識していないのが、医療費高騰の原因の一つ、
という指摘だ。

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 なんか、過去記事でだいたい書いてしまってるんだけど、
つい最近、書いた記事もついでにリンク。

「医療費の高騰(個人的に)」(2013.9.21)
http://tukutteha-mitamonono.cocolog-nifty.com/blog/2013/09/post-1396.html

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 これは個人的な話ではあるんだけれども、
安全性を追求するあまり、コストパフォーマンスが非常に悪くなっている、
という(私の)実例を示している。

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 調剤薬局の医療費のうち、薬剤費がおおよそ7割。
(ちなみに、外来の医科の場合、薬剤費は3割~4割程度。)
この薬剤費は、「医師がどの薬を処方するか」で大幅に変わる。
高くて後発品のない薬をがんがん使えば、そりゃ調剤医療費は上がるわ。
調剤の売上を減らしたいのならば、医師の意識を変えればよい。
 MRに勧められるまま、高くてコスパの悪い薬ばっかり処方するんじゃなくて、
安くてもコスパのいい薬をどんどん使っていけば、調剤医療費は下がるし、
ひいては国民医療費も抑えることができる。

 薬剤師と医師とでは、立場が違う。まだまだ医師の方が立場が上だ。
薬剤師に本気で調剤報酬を減らすようにして欲しいんなら、
そりゃ、医師のテリトリーを犯すことになるんだが、
医師会はそれを認めてくれるのか?

 例えば、明らかに無駄な抗生物質が処方されているのを
がんがん疑義照会かけても、医師は怒らないか?
残薬があるのであれば、疑義照会なしで処方内容削る権限も欲しい。
漫然と投与されているビタミン剤やPPIなんか、薬剤師の権限で
削ってしまっていいのなら、医療費削減につながるだろう。

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 ・・・ま、無理だろうな。
それなら、医療費削減のためにすることは調剤薬局批判ではなくて、
医師の側が無駄な処方を減らすよう心がけること。
ちょっとはコストを意識すること。後発品変更不可なんてもってのほか。

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 うーん、とりとめがなくなってきたな。
医師がおかゆをすすって、薬剤師がすき焼きって話だったけど、
例えば院外処方をやめて院内に戻せば、医師がすき焼き食べられるの?
つーか、すき焼き食べたいのか?w違うだろ?

 この議論だと、実際に医療を受ける人の観点が抜けている気がするぞ。

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 最後に・・・医薬分業の目的。
これは、医療費削減もさることながら、
より安全な医療の提供のため、だ。

 つい最近も、院内調剤で「プレドニン 2錠 便秘時服用
という薬をもらった患者さんから相談を受けた。
「この薬、全然効かない」って・・・。(汗)
効く、効かないという問題ではないんだけどな。(滝汗)
名前の似ている(?)プルゼニドの間違いだろ、どう考えても。
 今後、絶対に服用しないよう伝えた。つーか、
病院に殴りこみにいっていいレベルの過誤だぞ。

 こんなもん、院外処方にしておけば99.99%回避できるミスだ。
調剤過誤がオモテに出てくるのは、院外処方だからだ。
院内では、それよりもはるかに多い過誤がおこっているんじゃないのか?
それも、オモテにでてくることは、少ない。だれもチェックしないんだもん。

 病院と薬局がダブルチェックかけるから、より安全な医療が提供できている。
院内だと、調剤過誤がおこっていることすら分かんない可能性が高い。
そんな時代に戻していいのか?

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 うまくまとめられないなぁ。(苦笑)

 医療におけるコスト感覚については、そんなに簡単な話じゃない。
もう一度、落ち着いてからゆっくりと書きたいと思う。
これも、簡単な解決法はなさそうだ・・・。

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