ヒヤリハット

　薬局での出来事から。

ヒヤリハット事例というものがある。
エラーや過誤、事故というくくりでよく言われる内容だ。
なんとかの法則・・・（忘れた。ｗ）

　ひとつの重大事故の裏に１０個の軽い事故があり、
１０個の軽い事故の裏に、１００個の「ヒヤリハット」事例がある。

　ヒヤリハットって、カタカナで書いてあるけど、日本語だ。ｗ
「ひやり」とした、とか「ハッと」した、という
ミスを見つけてドキリとした経験のことを言う。

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　先日、私の職場で立て続けに２件あったので、紹介してみる。

　処方１

　「ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン」　３キット

　これを、「ノボリン３０Ｒ注フレックスペン」で調剤しそうになった。
どちらもインスリン製剤ではあるが、効き方は異なる。
監査（患者さんに渡す前に、薬剤師が確認する）で発覚したが、
調剤した人間は、「名前が似てるからつい・・・」と。

　雷を落としておいたが。ｗ
インスリン注射で違うものを調剤すると、低血糖症状が現れることがあり、
大変危険。患者さん本人が気づいてくれるとは思うが・・・恐ろしい。

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　もうひとつ。こっちはもっと危険なミス。

　処方２

　イスコチン原末　100mg  朝食後 14日分

　これは、処方箋がこう記載されていた。
実は、散剤（粉薬）の処方箋表記の方法は、統一されていない。
成分量で書いてくる医師もいれば、製剤量で書いてくる医師もいる。

　たとえば、アスベリン散10%なら、製剤１ｇ中、100mgがアスベリン。
伝統的に、「mg」表記なら成分量。「ｇ」表記なら製剤量とされる。

　アスベリン散10%　30mg、と、
　アスベリン散10%　0.3g

は、同じ意味になる。上の処方なら、薬剤師は、30mgから0.3gと計算して、
実際には0.3gを秤量することになる。

　元の処方に戻ろう。
イスコチン「原末」　100mg

　mg表記ってことは、これは成分量。ってことは製剤量に計算して秤量する。
ところが、、「原末」とある。これは、何も足していないってこと。
いわば、「１００％イスコチン」という意味だ。

　それなら、100mgを単純に単位を変えて、0.1gでよい・・・のだが・・・。

　担当の薬剤師は、何をトチ狂ったのか１回１ｇで秤量した。
私が指摘しても、何を間違えているのかしばらく気づかなかったほど。
（当然、こいつにも雷を落とした。ｗ）

　えーっと、背景を説明すると、「原末」の医薬品ってごく少数だ。
私が知っているのは、他にアスピリンとピリナジン、ピラマイドくらい。

　逆に、「10%」の医薬品は結構ある。
つまり、100mgを「何の計算もなく」0.1g計るという作業は滅多にない。
むしろ、100mgを「1.0g」で計るのはしょっちゅうだ。

　くだんの薬剤師は、イスコチンの調剤は初体験だった。
こういう状況が重なった結果、１０倍量を計るという恐ろしいことが起こった。

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　私が発見したので、未然に防ぐことができたが・・・
恐ろしくなったので、他の薬剤師に確認もこめてテストしてみたところ、
即答できたものは一人もいなかった。情けない。
　もちろん、ゆっくり考えれば確実に答えは出るんだけど。
もっとも、「私がテストする」から萎縮して答えが出ないという傾向はある。
（常に、裏のある問題しか出さないからな。ｗ）

　それにしても、これくらい即答してくれよ。。
最悪、私がいない時だったら調剤事故を起こしていた可能性があった。
ギリギリで止まったと信じたいけど。

　粉薬で間違えると、先ほどの注射と異なり、患者さんが気づけない。
そのまま服用することになる。間違えるときは、たいてい１桁間違えるので、
10倍量とか、1/10とかで出ることになる。そうなると影響が大きい。

　重大な調剤事故の、半分くらいは粉薬でおこる・・・。
絶対に間違えてはならない、と自戒したい。