やりがちな失敗

　久しぶりの疑義照会シリーズ。

　・・・といっても、大した内容ではなくて、
疑義照会の時の心構えというか・・・。
まぁ、やりがちな失敗を紹介する。

　さっそく処方実例

　患者さんは10歳の男の子。

＜処方実例＞

アタラックスＰ散（１０％）　　　　　　　２．５ｇ
1日１回　夕食後　１日分

ジルテックドライシロップ１．２５％　 ０．４ｇ
１日２回　朝食後と寝る前　３日分

　以上。

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　答えなしで考えたい人のために、
少しスペースをとっておくことにする。ｗ

　たわいもない話でも書いておこう。

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　だいたい・・・

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　実際の疑義照会って

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　こういうさ・・・

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　なんというか・・・

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　しょーもない

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　としか

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　いいようがないような

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　初歩的な、、

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　ミスが

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　多いんだよね・・・。

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　でも、、

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　油断してると・・・

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　足元をすくわれる

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　ってことも

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　ないわけではないので・・・

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　やっぱり、、

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　注意が必要。

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　スペースのための

　無駄話は、、

　これくらいでいいかな？？

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　というわけで、本題。

　まず、この患者さんがこられたのは夜７時くらいである。
一目見て、「何じゃこれ？？」

　なんだけど、一番目を引いたのは・・・

　アタラックスＰ散が１日分ってどういうことさ？

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　あんまり、薬を１日分だけ出す先生っていないんだけど。

　これは、もう調剤に入る前に患者さん（というかお母さん）に、
確認を取った。先生からどう聞いてますか？と。

　すると、

「アタラックスは、今日帰ってすぐに服用。
　ジルテックは明日から服用」とのことだった。

　症状は・・・勘のいい人なら気づくだろうけれども、
じんましんである。

　なるほど、そういうことならありえんことはないか・・・。
とりあえず、今は強めのアタラックスを使って、
翌日からジルテックってのは、わからなくもない。

　併用するってのはちょっときつすぎるしなぁ。
できれば、処方箋に書いておいてくれるとありがたいけど、
まぁ、それは聞けばわかる話だから、それはよしとしよう。

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　で、実際に調剤をしようと思って、ふと気づく。

・・・アタラックスＰ散って、こんな量で出るか？？

あんまり使わない薬だから、ちょっと気づくのが遅かった。（苦笑）

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　アタラックスＰ散（１０％）の２．５ｇってことは・・・
力価で言うと・・・２５０ｍｇ。

　うん、明らかにおかしいな。
添付文書を読むまでもない。

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　小児薬用量を考えるときに、ひとつの目安となるのが大人量。
もちろん、大人は散剤使うことはめったにない。
アタラックスＰはカプセルで・・・25mgだよなぁ。50mgもあるけど。

　どう考えても、10カプセル分の薬を子どもが服用することはありえない。
年齢から考えると、25mgでも多いかな？と思うくらいだ。（大人量だから。）

　ここで、疑義照会となった。

結果、ドクターが一桁間違えていたことが判った。
25mg出したかったようなので、「それなら、0.25gです」
で一件落着。

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　・・・と思ったら甘かった。ｗ

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　ジルテックドライシロップ、０．４ｇってのは・・・
10歳の子どもにしては少ない・・・。

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　まぁ、少なくてもそんなに問題はないとは思うんだけれども、
10歳であれば1日0.8gが普通。半分しか出てない計算だ。
一桁間違えて10倍いくよりも、はるかに安全だとは思うが、
これもやっぱり、疑義照会必要だわな。

　結果、１日0.8gに変更。

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　というわけで、一人の患者さんで２回疑義照会してしまった。
待ち時間が異様に長くなってしまった・・・。これは、失敗。

　もちろん、医師のミスではあるんだけれども、
こっちだって一回目で両方とも聞いておけば
時間短縮になっているわけで。

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　教訓としては、
「間違いは一つとは限らない」ってことだ。
なので、疑義照会するときは、処方をくまなく見て、
他に問題がないことを確認してから、というのがセオリーだろう。

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　用量の間違いはあまりないけれども、
先生が薬を出し間違える（と、患者さんが言う）ことはよくある。

「お願いした薬が出ていない」とか「これは今回はいらない」とか。

　こういう場合も、最初に言われたときにすぐに電話するのはよくない。

「いやぁ、その薬ださへんって先生言ってたのに、ちょっと確認して。」

　と言われて、電話して削除してもらった後に、追加で、

「あ、あの薬が出てへんわ、も１回確認して。」

　・・・となることもある。（苦笑）
なので、最初に電話する前に「他に問題がないか」を確認するほうが、
お互いのためである。

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　さて、もう一つ教訓。

　これは、疑義照会というよりは、調剤過誤にもつながることなんだが。
「一つのことに気をとられると、失敗する」というのがある。

　たいがい、ミスと言うのは連動しておこる。
ミスの原因になるのは、「他のミスに気をとられる」ことが多い。

　こういうことがあったから、そっちに注意をしていたら、
実は同時にこういうミスもあって・・・というパターン。
　統計を取った訳ではないけれども、このパターンは結構多いと思う。

　一つのミスをカバーして安心してしまう、その隙をつかれる、という・・・。
常に集中力を切らしてはいけない。
薬剤師はある意味、最後の砦だから、
失敗は許されない。。

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　今回のケースでは、そこまでの大失敗ではないけれども。
でも、失敗する典型的なパターンだと思った。

　ヘタな薬剤師なら、そもそも「１日分」に気をとられて
アタP２．５ｇを出してしまう可能性は・・・ないと信じたいが。