ありえない調剤事故

　ニュースより。

「調剤ミス：疑いで書類送検、女性死亡で２薬剤師」

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以下、一部引用

胃酸中和剤を調剤するはずが、調剤用機器の設定ミスで、高齢者に重篤な副作用
があり毒薬指定されているコリンエステラーゼ阻害薬を調剤し、臭化ジスチグミン
中毒の傷害を負わせたとしている

（中略）

同様に誤った調剤をし、誤りを同年４月１日に別の薬剤師から指摘されたのに服用中止
の指示や回収をせず放置し、同７日に米沢さんを同中毒で死亡させたとしている。

（中略）

小嶋会長は「患者を待たせるのが嫌で薬の中身を確認しなかった」、
女性薬剤師は「社長（小嶋会長）に叱責されるのが嫌で報告も回収もしなかった」
と供述しているという。同薬局は、昨年２月下旬から４月１日までに患者約２０人に対し、
約２７００錠のコリンエステラーゼ阻害薬を誤って調剤

　引用終わり

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　残念ながら、人間の仕事である以上、調剤ミスというのは発生しうる。
１００％確実を目指しているが、ヒューマンエラーというのは
なかなかなくなるものではない。

　ただし、それにも限度というものがある。

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　他の報道、情報を合わせると、
コリンエステラーゼ阻害薬＝臭化ジスチグミン。商品名ウブレチド。
胃酸中和剤は、確定情報ではないが、1日６錠の服用量から考えて、
おそらく酸化マグネシウム錠だろうと思われる。

　ウブレチドは、排尿障害などに使われる。
薬局では珍しい「毒薬」指定の医薬品である。
最近（２、３年前かな？）副作用と効果の関係から、
「１日１錠まで」と添付文書が改訂された。

　これを、調剤用機器（おそらく、錠剤自動分包機）の設定ミスで、
酸化マグネシウム錠の替わりに、ウブレチドを入れてしまったらしい。
酸化マグネシウム錠は・・・１日６錠くらい服用することはある。

　亡くなった患者さんは、ウブレチドを１日６錠服用してしまった、と。

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　ぎりぎり、「ありえなくはない」と言えるのはここまでだ。
ヒューマンエラーで、マグラックスの替わりにウブレチドを調剤してしまう、
までならありえなくはない。
　過去に報道された調剤事故でも、10倍量調剤とか、医薬品間違いとか。
そういった事例は報告されている。

　問題は、この先。
この薬局、「患者さんを待たせるのが嫌で、中身を確認しない」
まず、これがありえない。

　というか、恐ろしいとしか言いようがない。
もちろん、患者さんからみても恐ろしいが、
これは、薬剤師からみても、こんな薬局で働きたくはない。

　こんなことしたら、どれくらいの頻度で調剤過誤が発生するか
わかったもんじゃない。そのたびに、患者さん宅に伺い、
謝罪し、薬を取り替える・・・。考えるだけで恐ろしい。

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　仮に、ヒューマンエラーの発生率を30回に1回（約3.3%）とする。
一人でやれば3%。これを、二重、三重にチェックをかけることで、
エラー発生率を抑えるのが普通だ。
　三重のチェックのエラー率が全て30回に1回とすれば、
トータルのエラー発生は、27000回に1回となる。

　月2000枚程度の薬局であれば、1年に1回あるかないか程度。
30回に1回という高いエラー率でも、三重チェックでここまで下げられる。

　それを、問題となった薬局はやっていないんだからなぁ・・・。
どれだけの過誤をおこしてきたか、わかったもんじゃない。
たとえ一包化していても、私ならウブレチドが混ざっていれば
一目で判るぞ。

　しかし、一番理解できないのは、最後の部分。

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「社長に叱責されるのが嫌で報告も回収もしなかった」

　こんな人間に、国家資格を与えるべきではない。
何よりも大事なのは、患者さんの健康だろうが。

　しかも、間違えた薬も薬、量も量。
「放置しておいても何も起こらない」訳はない。

　健康被害が発生してもおかしくない、というか、
健康被害が発生する可能性の方が高いと思われる。

　そのレベルの調剤過誤を放置って・・・。どうやったらそんなことができる？
そりゃ、薬剤師と言ってもいろんなのがいるとは思うが、
もはや、資格を与えたのが間違い、と言うレベルだろ、これ。

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　業務上過失致死で書類送検、となった。
これはもう、過失とか事故というレベルを超えている。
ここまでやれば、「事件」じゃないか？

　他山の石にもなりゃしねぇ・・・。衝撃的な事件だ。
こんな薬局の社長が、県薬剤師会の会長だったってんだから、
もう、何をいわんや・・・。はぁ。