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ありえない調剤事故

 ニュースより。

調剤ミス:疑いで書類送検、女性死亡で2薬剤師

.

以下、一部引用

胃酸中和剤を調剤するはずが、調剤用機器の設定ミスで、高齢者に重篤な副作用
があり毒薬指定されているコリンエステラーゼ阻害薬を調剤し、臭化ジスチグミン
中毒の傷害を負わせたとしている

(中略)

同様に誤った調剤をし、誤りを同年4月1日に別の薬剤師から指摘されたのに服用中止
の指示や回収をせず放置し、同7日に米沢さんを同中毒で死亡させたとしている。

(中略)

小嶋会長は「患者を待たせるのが嫌で薬の中身を確認しなかった」、
女性薬剤師は「社長(小嶋会長)に叱責されるのが嫌で報告も回収もしなかった」
と供述しているという。同薬局は、昨年2月下旬から4月1日までに患者約20人に対し、
約2700錠のコリンエステラーゼ阻害薬を誤って調剤

 引用終わり

.

 残念ながら、人間の仕事である以上、調剤ミスというのは発生しうる。
100%確実を目指しているが、ヒューマンエラーというのは
なかなかなくなるものではない。

 ただし、それにも限度というものがある

.

 他の報道、情報を合わせると、
コリンエステラーゼ阻害薬=臭化ジスチグミン。商品名ウブレチド。
胃酸中和剤は、確定情報ではないが、1日6錠の服用量から考えて、
おそらく酸化マグネシウム錠だろうと思われる。

 ウブレチドは、排尿障害などに使われる。
薬局では珍しい「毒薬」指定の医薬品である。
最近(2、3年前かな?)副作用と効果の関係から、
「1日1錠まで」と添付文書が改訂された。

 これを、調剤用機器(おそらく、錠剤自動分包機)の設定ミスで、
酸化マグネシウム錠の替わりに、ウブレチドを入れてしまったらしい。
酸化マグネシウム錠は・・・1日6錠くらい服用することはある。

 亡くなった患者さんは、ウブレチドを1日6錠服用してしまった、と。

.

 ぎりぎり、「ありえなくはない」と言えるのはここまでだ。
ヒューマンエラーで、マグラックスの替わりにウブレチドを調剤してしまう、
までならありえなくはない。
 過去に報道された調剤事故でも、10倍量調剤とか、医薬品間違いとか。
そういった事例は報告されている。

 問題は、この先。
この薬局、「患者さんを待たせるのが嫌で、中身を確認しない
まず、これがありえない。

 というか、恐ろしいとしか言いようがない
もちろん、患者さんからみても恐ろしいが、
これは、薬剤師からみても、こんな薬局で働きたくはない。

 こんなことしたら、どれくらいの頻度で調剤過誤が発生するか
わかったもんじゃない。そのたびに、患者さん宅に伺い、
謝罪し、薬を取り替える・・・。考えるだけで恐ろしい。

.

 仮に、ヒューマンエラーの発生率を30回に1回(約3.3%)とする。
一人でやれば3%。これを、二重、三重にチェックをかけることで、
エラー発生率を抑えるのが普通だ。
 三重のチェックのエラー率が全て30回に1回とすれば、
トータルのエラー発生は、27000回に1回となる。

 月2000枚程度の薬局であれば、1年に1回あるかないか程度。
30回に1回という高いエラー率でも、三重チェックでここまで下げられる。

 それを、問題となった薬局はやっていないんだからなぁ・・・。
どれだけの過誤をおこしてきたか、わかったもんじゃない。
たとえ一包化していても、私ならウブレチドが混ざっていれば
一目で判るぞ。

 しかし、一番理解できないのは、最後の部分。

.

社長に叱責されるのが嫌で報告も回収もしなかった

 こんな人間に、国家資格を与えるべきではない
何よりも大事なのは、患者さんの健康だろうが。

 しかも、間違えた薬も薬、量も量。
「放置しておいても何も起こらない」訳はない。

 健康被害が発生してもおかしくない、というか、
健康被害が発生する可能性の方が高いと思われる。

 そのレベルの調剤過誤を放置って・・・。どうやったらそんなことができる?
そりゃ、薬剤師と言ってもいろんなのがいるとは思うが、
もはや、資格を与えたのが間違い、と言うレベルだろ、これ。

.

 業務上過失致死で書類送検、となった。
これはもう、過失とか事故というレベルを超えている。
ここまでやれば、「事件」じゃないか?

 他山の石にもなりゃしねぇ・・・。衝撃的な事件だ。
こんな薬局の社長が、県薬剤師会の会長だったってんだから、
もう、何をいわんや・・・。はぁ。

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コメント

同意見です。
ヒューマンエラーは避けられないといっても避ける努力をしなければそれは必然の結果ですよね。
私もこんな薬局では絶対に働きたくありません。

投稿: わや | 2011-09-16 11:25

>わやさん

 コメントありがとうございます。

これはもう、「おこるべくしておこった」事件でしょう。
それでも、「叱られるのが嫌で報告しない」というのは、
絶対に許されない行為です。
 薬局としても問題ですが、個人の資質にも大いに問題があったと思います。

投稿: kitten | 2011-09-17 01:44

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