ジェネリック医薬品と生活保護

　このブログの開始当初から、ジェネリック医薬品に関しては
色々と記事を書いてきているけれども・・・。

　最近は、私はかなり「推進」に傾いている。
まぁ、鼻先にニンジンぶらさげられているって理由もあるけど、
基本は、「自分の世代、あるいは子ども達の世代」でも、
ある程度のレベルで保険医療に生き残って欲しいからである。

　今週から、何回かに渡って、ジェネリックに関する話題を
毎週木曜日に連載しよう、と思う。ネタの続く限り。
少なくとも４回くらいは書けるかな？

　今回は1回目。主に、生活保護について。

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　医療費の高騰による保険財政の圧迫を受けて、
今年４月の診療報酬改定も、後発品推進を今まで以上に進めてきそう。

　保険薬局でいえば、「後発医薬品の使用量／全医薬品の使用量」を
薬価単位の数量ベースでみて、一定の基準に達したときに、
「後発医薬品調剤体制加算」が算定できる、という方式だ。

　これ、今の基準が20%、25%、30%の3段階なんだけど、
4月からは22%、30%、35%の3段階になる可能性が高い。

　ただし、計算の分母から、生薬、漢方製剤が除かれることになっている。
これらは、１日あたりの使用量が多いのに、後発品が存在しないので、
数量ベースの後発品調剤率を比べるときに不公平感があったが、
少しは解消されるだろう。
（もっとも、根本的に数量ベースってのがおかしいんだけど。）

　加算の欲しい保険薬局は、積極的にジェネリックに変更を勧める。
「金儲けのためか」と言われるかも知れないけど、これは仕方ない。
薬局にとって、なんのインセンティブもなしに後発品を勧める訳はない。
加算なしだと、後発品を勧めれば勧めるほど、売上も利益も下がるので。

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　さて、この「後発品調剤率」の計算から、なぜか除外されているのが、
「生活保護」の患者さんだ。
　除外されている理由としては、「お金出してるとこが違うから」
生活保護の患者さんの医療費は、全て税金で賄われているが、
そうでない人の医療費は、一部負担を除くと保険が負担しているわけで。
　保険財政の圧迫と、生活保護は何の関係もない。
よって、生活保護の患者さんは後発品調剤率に関係ない。

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　そうなると、薬局としては生活保護の患者さんにジェネリックを勧める
インセンティブは何もない。それなら、先発でいいんじゃね？となる。
ルールとしては、生活保護の患者さんであってもジェネリックを使用するか、
意向を確認することになっているけれども。

　また、生活保護の患者さんは、窓口負担が全く発生しない。
自分の懐が痛まない、となると、患者さん側からしても、
ジェネリックを使用するメリットはない。

　よって、生活保護の患者さんはほとんどジェネリックを使っていない。
まれに意識の高い方が「私はジェネリックでよいよ。」と言ってくれるくらいで、
大半は先発品を使い続けているだろう。

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　保険財政も逼迫しているが、国や市町村だって、お金に余裕がある訳はない。
できれば、ジェネリックを使っていって欲しいはずだ。
そこで、確か４年前だったと思うが、
「生活保護の患者さんはジェネリックを使うべし」という
事実上の強制が行われようとしたことがある。

　ところが、これは大反対にあい、あっさりと引っ込んだ。
いわく「生活保護の患者を差別するのか！」と。
当時は、まだジェネリックが勧められはじめた頃であり、
ジェネリックを使っている患者さんの方が、圧倒的に少数派だったから、
これはこれで仕方ないだろう。

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　さて、今となってみてどうだろう？
診療報酬でのインセンティブにより、薬局は以前よりもかなり、
後発品調剤に積極的になっている。
　結果として、ジェネリックを使っている患者さんも、
以前とくらべて圧倒的に多い。

「保険料も税金も払っている患者さんが安物の薬で、医療費を節約しているのに、
　生活保護の患者さんは、ブランド物の先発品を使っている」という
明らかな逆転現象が進んでいる。

　どう考えても、これはおかしい。

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　では、どのようにして生活保護にジェネリックを導入するか。
これは、非常に難しい問題になる。難しいのは「制度」的な問題だ。

　少なくとも、薬局側へのインセンティブとしては、
後発品調剤率の計算に、生活保護の患者も組み込むべきだろう。
保険だって自治体だって、ジェネリック使って欲しいという点では一致してるし。

　ただ、生活保護の患者さん自体に「ジェネリックを使うこと」のメリットがないと、
薬局側にだけ働きかけても、薬局が負担に思うだけの話。
これは、セットでないと意味がない。

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　個人的には、「ジェネリックを使わないと罰則」みたいな形よりも、
「ジェネリックを使うとご褒美」のような形の方がいいと思うけど・・・。
どう制度設計すればいいだろうか？

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　なお、原理原則として、
「ジェネリック医薬品は、値段は安いけれども、
　先発品と同等の効果がある」ということを前提とする必要がある。ｗ
別に、粗悪品って訳じゃないんだけどなぁ・・・。

　ちょっと歯切れが悪いけど、続きはまた来週にでも。