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お薬手帳をどうしよう?

 仕事の話。

 今回の調剤報酬改訂、現場レベルで一番変わったのは、
お薬手帳の取り扱いについてだと思う。

 あ、今回、薬局サイドからみた書き方になるので、
一般の患者さんがみたら、怒るかも知れない・・・。すみません。(汗)

.

 さて、お薬手帳はこう変わった。

 3月までは、薬歴管理指導料に組み込まれていて、事実上外せなかった。
しかし、4月からは、お薬手帳を「不要」といえば、7点減点できる。
7点=70円。3割負担で20円と言ったところ。

 たかだか1回あたり70円なんだが、受付回数が月2000回とかいく薬局なら、
これだけで14万円になる。バカにならん。

.

 で、今まではお薬手帳を持参しなかった場合は、シールのみを交付して、
後日、きちんと貼られているのを確認すること、というルールだったんだけれども、
この辺、有名無実化していた。
 結局、シールだけ渡しておしまい、という薬局も多かったと思う。

 お薬手帳は、薬局で薬剤師に見せて、併用薬等のチェックをするもの。
なので、シールだけ渡して、なんてのは最初から間違ってるんだけどね。

.

 で、今回の改訂で、「シールのみ渡した場合は7点減点」と明記された。
ようするに、シールを渡すことによる点数ではなくて、
「薬剤師が手帳を使って、併用薬等の確認をすること」による点数だ、と。

 でも、今までの流れ上、手帳を持ってこない人も多い、と。
これだと、7点減点になってしまう、さぁどうしよう?

.

 こっから、薬局側の対策を羅列する。

1)お薬手帳をもってきてくれるよう、患者さんに訴える。

 一番まっとうな、正攻法である。
もちろん、もってきてくれない場合は、しっかり7点減点する。
ただし、ここにも3種類存在する。

a)もってきてくれないと、点数が算定できないことを正直に言う薬局。

 はい、一番正直で真っ当な薬局です。


b)そこは隠して、ルールが変わってこちらで貼ることになった、という薬局。

 
 
 いや、ルールは昔から変わってないんだが。(苦笑)
後で値段が違うと、問題になりそうな気がするが・・・。

c)手帳を持ってきてくれないと、シールすら渡さない薬局。

 これも一つの手段ではある。本当に必要な人なら、手帳もってくるだろう、と。
ただ、これがOKかどうかは微妙なところ。
「シールだけ渡しても算定できない」と明記されているってことは、
「シールだけ渡して算定しない」状況を想定している。
つまり、「算定しないからシール渡さない」ってのは、認められるのか?という問題。

.

 ちなみに、今の私の職場は、このaとbの間くらいの状態。
近隣の薬局も、だいたいがこの正攻法でがんばっている様子。

.

2)手帳を忘れてきた患者さんに新たに手帳を発行して、7点減点しない。

 これは、国も認めているところ。
そもそも、新患さんであれば手帳をもっていないことも十分考えられる。
その際に、新たに発行して記録すれば、きちんと算定できる。

 で、これを拡大解釈すると、忘れてきた人にも新たに手帳を発行すればOK?
ただし、これはシールだけ、ではダメ。「手帳」である必要がある。
紙を二つに折って、「これは手帳です」みたいなのもダメとされた。

 とはいえ、「手帳」であれば再発行して算定してもルール上はOKだ。
普通に考えて、手帳1冊の値段が70円もする訳はないので、
薬局側としては、薄い「手帳」にシール出して渡す方が儲かる。

.

 ルール的には、後日、両方もってきもらって手帳を1冊にまとめること、
というルールになっているが、そこはそれ、今までもそうだったけど
有名無実化している、という状況があるわけで。(苦笑)

.

 ようは、忘れてきたときでも算定する薬局。これもいくつか亜種がある。

a)国のルール通り、薄い手帳を発行する。

 ルール通りというならば、次に来たときにちゃんとまとめる必要があるんだが・・・。
いざまとめる、となった時に、手帳に貼ってあったら激しく面倒くさいな。(苦笑)

b)国のルールを無視して、紙を二つ折りしただけの「ペラ手帳」を使う。

 これ、はっきりダメだといわれているんだけどね。(苦笑)
ただ、後でまとめること考えるとこっちの方が楽なのは確か。

c)シールだけ渡して、算定する。

 もっとひどいな、これ。w
どうせルール無視するんならどこまでも、と。

 ただ、これもさらに3つに別れる。

2c-α)いつもは手帳を使っているけど、たまたま忘れた人だけ。
2c-β)自己負担金が変わらない人を狙い撃ちして算定する。

 自己負担金が変わらなければ、患者さんからのクレームは来ないからな。

2c-γ)問答無用で全員からベタ取りする。

 さすがにこれは指導対象になると思われる。(苦笑)

.

 これも、近隣のどこかがこの方針でいく、となると、
うちも、うちも、と、雪崩のように広がっていく可能性はある。

 ただ、手帳本来の意味を考えると・・・無意味に近いわな。
あと、どうせどっかのテレビで「手帳断ると節約できる」みたいな
話が出ると思うので、そうなった時に困るかも。

.

 さて、もう一つの方策がある。

3)手帳に関する点数を一切算定しない。

 経営的にはしんどくなるが、実は現場的にはこれが一番楽。w
今までと同じように手帳のシールのみを渡し続けるだけ。
指導は食らわないように、ちゃんと7点減点すれば問題ないよ。

 ただ、これを選ぶような経営者はいないと思う。w

.

 あとは、電子お薬手帳の問題がある。
これ、今のところ、国から何の通知もないんだが・・・。
大阪のe-お薬手帳は、最初から「紙のお薬手帳と併用する」という
ことになっているので、これは電子手帳だけでは算定できないと思われる。

 ってか、これがあるから「手帳シール渡さない」ってのはおかしいと思う。
電子お薬手帳のみ使うような人相手に、電子データ渡さないってのは
さすがにないんじゃないか、と思う・・・。

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('14~16)仕事(薬局)」カテゴリの記事

コメント

このあたりはまあ、解釈の問題ですから・・・。

お薬手帳は本来薬剤師が手書きすべきものですが、全部直筆でかけということになると薬剤師が全員腱鞘炎になってしまいますので(笑)、シールを貼ることで代替としてよいということになっているはずです(この辺は薬袋なんかも同じ理屈ですね)。患者が手帳をもってこない場合、「書き込むものがないのにどうやって書くんだ?」ということになるのですから、「シールを渡さない」というのは極めて妥当ではないか、と思います。

現実問題としてどうなのか、という点はひとまずおいておきますと、今も、昔もですが、薬剤服用歴管理指導料については、薬局の判断で算定するものなっております。これは、通則において「患者の求めに応じて」という文言が入っていないからです。「自分で管理するから薬剤服用歴管理指導料をとらないで欲しい」というのが通じないのはこのためですね。

ともすれば、薬剤服用歴管理指導料(41点)、特例薬剤服用歴管理指導料(34点)のいずれを算定するのかということは患者が決めるのではなくて薬剤師が患者の状況を見て判断すべきもの、すなわち、手帳を持ってもらったほうが良い人、必要がない人を選別することこそが薬剤師の仕事ではないかと国は判断した、と考えてよいのではないかと思います。
(理想論をいうならば全員持ってください、ということになるわけだけど明らかに必要のない人はいますので・・・)

かのように考えれば、薬剤服用歴管理指導料(41点)を算定する場合であっても、患者の同意を得る必要はない以上、新たに手帳を発行して41点算定可、というのは理屈的に矛盾はないものと考えてよいかと思います。

薬局の判断で、剤服用歴管理指導料(41点)を算定するした場合、中には苦情を言う患者もいるでしょうが、7点削ることができるなら34点自体削れと言われたら反論できますか?

薬剤服用歴管理指導料(41点)、特例薬剤服用歴管理指導料(34点)のいずれを算定するかはプロである私たちが決めます、と堂々と言える薬剤師こそ、プロ中のプロ、良い薬剤師だと私個人的に思っています。

投稿: とおりすがり | 2014-04-12 22:19

>とおりすがりさん

 コメントありがとうございます。
まぁ、そういう解釈もできなくはないんですけどね…。

「薬局の経営のため、全員にお薬手帳を強制的に発行する」
という非道な薬局とやってることは変わりませんよね?


投稿: kitten | 2014-04-15 22:34

誤解をされてしまったかな?と思うので補足を・・・。

これだけは言っておきたいのですが、「薬局の経営のため、全員にお薬手帳を強制的に発行する」と申し上あげているわけではございません。

私どもの薬局でも言うまでも無くお薬手帳の取り扱いについては議論がありまして、その際、「薬剤師である私自身があまり手帳の持つことの有意義性を感じないので勧めにくい」という意見に対し、「お薬手帳は万が一の際のために持つものである、薬剤師であれば当然自分の薬くらいは管理できるだろうけれど、その本人が意識不明になってぶっ倒れた場合はどうするの?そういう場合に『やはり持っててよかったお薬手帳』とううことになるんだからまず薬剤師が白衣のポケットにお薬手帳を入れておくべき」と主張されていた先生がいらっしゃいました(広いようで狭い世界ですから詳しく書くと私が誰だかばれちゃいそうで怖いんですが(笑))。

そのときは確かに「そういえばそうかも・・・」とは思いましたし、そういう観点で考えれば「お薬手帳は全員が持つべき」ということにはなるんでしょうが、特例薬剤服用歴管理指導料(34点)なるものが出てきた以上少なくとも厚生労働省がそのようには考えていないということは明らかであると思います。「お薬手帳は全員が持つべき」と厚生労働省が考えているのであればそもそも特例薬剤服用歴管理指導料(34点)は出てくるはずがないわけで・・・。(うろおぼえですが、中医協の資料にも手帳を持つ必要のない人もいると明記されていたように思います。)

このように考えると、全員に手帳を強制発行し41点ベタ取りというのは明らかに法の趣旨に反すると解すべきですし、私もそう思っております。そのような薬局は淘汰されてしかるべきでしょう。また、逆に34点で統一するというのもやはり法の趣旨に反すると考えます。相当患者が偏った薬局でない限り比率の差はあれど41点と34点が混在しているというのが自然でしょう。


>「非道な薬局とやってることは変わりませんよね?」

まあ、中身(?)じゃなくて、外見(?)だけを見れば、確かにご指摘のとおりかも知れないですね・・・。金儲け第一というところもあるのは事実でしょうし。

ここは、なんといいますか、手帳こそがすべてであって、手帳を見て欲しい、と言いたいですね。少なくともうちは新たに手帳を発行する場合であっても分厚い手帳を渡しておりますし、可能な限り薬剤師が患者個別のコメントを書くようにしていますし、まちがえてもペラペラの手帳を渡すなんてことはしてないです。


41点、34点どちらの薬剤服用歴管理指導料を算定するにあたっても併用薬のチェックは必須条件となっていますので、患者が手帳を持ってきたかどうかなんてのはどうでもいい話のはずなんですがね。「今これ以外のお薬を飲んでいませんか?」と確認したとき「白くて丸っこい薬飲んでます」という返事が来るのも日常茶飯事、ということも考慮すると【患者がお薬手帳を持つことの最大の恩恵を受けるのは薬剤師である】、ということを理解できていない薬剤師が多いように感じるのは気のせいでしょうか・・・。

「点数をとるためだけに手帳を作っている」としか解釈できない薬剤師こそが一番手帳を馬鹿にしていると思います。

投稿: とおりすがり | 2014-04-17 01:06

追記になりますが・・・。

まあ、このあたりも解釈の仕方次第ということになりそうですが、

「ただし、手帳に記載しない場合は、保険薬剤師が、患者に対して、次に掲げる指導等のうちウを除くすべてを行った場合は、34点を算定するものとする。 」

「ウ 調剤を行った薬剤について、その投薬を受ける患者等に対して、調剤日、当該薬剤の名称(一般名処方による処方せん又は後発医薬品への変更が可能な処方せんの場合においては、現に調剤した薬剤の名称)、用法、用量その他必要に応じて服用に際して注意すべき事項を患者の手帳に経時的に記載すること。 」

という条文を文理解釈するならば

差分の7点は「薬剤師が手帳を使って、併用薬等の確認をすることによる点数 」ではなく「薬剤師が手帳を記載することそのものによる点数 」すなわち、「併用薬等の確認をすることによる点数は差分の7点ではなく34点の方に含まれている」と解すべきかと思います。

投稿: とおりすがり | 2014-04-17 01:31

>とおりすがりさん

 コメントありがとうございます。
いえ、別に誤解している訳ではありません。
おっしゃることは理解できてます。

 ただ、私の認識として、手帳を忘れてきた患者さんに
新たに手帳を発行するのは、むしろ経時的な管理を
妨げることになるんじゃないかな?と思いますね。

 後でちゃんと一つにまとめてあげるのであればいいんですが、
2つ、3つと増えていってワケわからないことになる患者さんも
でてくるんじゃないかと思います。
 それくらいなら、忘れた人にはシールだけ渡して
自分で貼ってもらう方がまだマシじゃないか?と思うわけです。

 もし、忘れた患者さんに新しい手帳を出すのであれば、
ちゃんと責任もって一つにまとめてあげてくださいね。
ほかの薬局が乱発した数冊の手帳を1冊にまとめる、
なんて仕事、したくありませんから。

投稿: kitten | 2014-04-17 23:26

「算定しないからシール渡さない」ってのは、認められるのか?

→認められます。以下その理由です。

算定しないでシール渡していると、減免(不当に安くする行為)になりかねません。
調剤報酬請求には不正受給は当然として、その逆である減免も認められておりません
たとえば、「うちの薬局は34点にしていますがシールも手帳も渡しますよ。」と、患者負担が安いことを売りにした集客方法が成立しかねないからです。

また、渡すのはシール限定ではなく「必要な情報が記載された簡潔な文書(シール等)(告示原文ママ)」です。この解釈だと薬情でもなんら問題がないと思われます。

投稿: funbox | 2014-04-23 20:16

>funboxさん
コメントありがとうございます。

解釈は色々ありますが、シールのみを渡す場合は少なくとも減免には当たりません。
「患者がお薬手帳を持参しなかったため、手帳に貼付するシール
 等を交付した場合」は、34点を算定すること、と
疑義解釈資料に明確に書かれています。

手帳渡して34点だと、減免にあたる可能性はありますね。

ただ、この書き方だと「シールのみ渡す場合」は想定されている
んですが、そうせねばならない、とは読めないです。なので、
薬局側の対応としてのシール拒否はありえると思いますが、
じゃぁ例えば電子お薬手帳で管理したいという患者さんの希望を
「点数取れないから」という理由で拒否していいのか?
って話と同じです。
 上の人も書かれてますが「点数取るためだけに手帳作ってる」訳じゃないですよね。

投稿: kitten | 2014-04-23 22:41

私は調剤薬局に勤めている事務員です。
算定基準が変わり正直苦労しています。
薬局長はお薬手帳勧めるようにとうるさく言っていますが、ネットやツイッターで手帳を断れば20円安くなるというのを拡散され
そこから説明しても薬局の利益のためだろという見方も多いです。
忘れたという人にはシールを渡して次回は持ってきてくださいね。と声掛けをしますが、内心全員にしつこく毎回言うのは自分自身も嫌だなという感情が湧いてきます。
厚生労働省は何を見て思って変えたのだろうか...。
日調の社長がお金を貯めこんでいるから、薬局は儲かっているんだと思われたと聞いたのですが、これは事実なのでしょうか…

投稿: ちゃちゃ | 2014-06-08 11:01

>ちゃちゃさん

 コメントありがとうございます。現場は大変ですよね。
断ると安くなるってのは、どっかのメディアが絶対にやると
思ってましたが、ツイッターで拡散ですか。さすがネット時代。
 別に20円も7点もさほど気にしちゃいませんが、
絶対持っていて欲しい人が20円理由に断ってくると
悲しくなりますね。
 日調の社長さんは儲かってますからね・・・。
そういう目で見られてもしょうがないでしょう。
というか、調剤報酬を削りたい勢力がその状況を
利用した、ってとこでしょうか。

投稿: kitten | 2014-06-08 13:38

今月号の日経DIのコラム、タイミングよく(?)お薬手帳の話で、またまた繰り返しになりますが、「薬剤服用歴管理指導料、特例薬剤服用歴管理指導料のいずれを算定するのかということは薬剤師が決めるもの」ということを知らない薬剤師が99%とというところに原因があると思いますね。。。

当の薬剤師ですら知らないものを患者に理解してもらえるはずがない。

国は何を考えてんだ?とか厚生労働省は現場を知らないとか威勢のいい人は多いですが、じゃあその薬剤師が調剤報酬の通則に精通しているかといえばそうじゃない。

これじゃあ、金儲けと一刀両断されても仕方がないでしょうねえ。

手帳が別算定になったのは確か中医協の委員が実際に薬局に言ったときに何の説明も無くシールだけ放り込まれており、これじゃあ、ぼったくりやんけ?ということになったんじゃなかったでしょうか。その委員さんの行った薬局が日調かどうかはさておき、まるめになったのを良いことにシールだけ配布している薬局が多かったため、だと思われます。

賛否両論あるでしょうが、そして大変残念ですが、別料金としたほうが、ちゃんとやる薬局が多いというのが現実なんでしょう。


投稿: とおりすがり | 2014-06-08 20:57

私は月1回処方箋(毎回同じ薬)を持って近所の薬局にいきます。確かに毎回お薬手帳は?と聞かれます。シールは自分で手帳に貼ってます。やはり、今年に入り手帳に持参なしでいくと薄っぺらな手帳に処方箋シールを貼ってくれました。
また、毎回同じ薬であるにも関わらずお薬の内容の紙もくれます。無駄のように思えます。薬を受け取る時日常について質問されます。それが管理費と考えて来ました。パソコンも操作しているのでそれで個人管理されてるとすれば、お薬内容の紙は、薬自体に変更があった時のみで、いいのでは?一般人にはわからないカラクリがあるような気がするのは
私だけでしょうか?

投稿: | 2014-07-10 12:55

 お薬の説明書は薬局では無料です。
紙がもったいないから、と断られる方もいますね。
似たようなものに、調剤報酬明細書があります。(毎回同じ)
この辺は、(手帳と違って)からくりは何もないですよ。
「いりません」と言われれば、普通に出しません。


投稿: kitten | 2014-07-11 01:04

今日、同じ状況になりまして非常に勉強になりました。
個人的に、
シールがありますが、お薬手帳を持参していないのであれば、こちらで手帳に張って渡します。
でも、その手帳がいらないというのであればシールは渡せません。
というやり取りに、疑問を感じました。

このやり取りに、併用薬の確認などは入っていませんし、そもそも、算定ありきの対応と感じてしまいました。

同じ薬剤師として少し疑問を感じた次第です。

こちらのコメントを確認し、勉強になりました。
ありがとうございます。

投稿: natsu | 2014-10-03 22:34

natsu 様はちょっと誤解をなされているのではありませんか?

薬剤服用歴管理指導料は、患者に対して、次に掲げる指導等のすべてを行った場合に処方せんの受付1回につき41点算定する。ただし、ハ(調剤日、投薬に係る薬剤の名称、用法、用量その他服用に際して注意すべき事項を手帳に記載すること。)を除くすべての指導等を行った場合は、所定点数にかかわらず、処方せんの受付1回につき34点を算定する。

とされており、

薬剤服用歴管理指導料を算定する場合は、薬剤服用歴の記録に、次の事項等を記載する。

•ケ 併用薬等(一般用医薬品、医薬部外品及びいわゆる健康食品を含む。)の情報

と規定されております。

したがって、41点、34点のいずれを算定する場合においても併用薬の確認は行なわなければならないものであって、「併用薬の確認などは入っていません」ということであればそもそも34点ですら算定不可能です。

なお、ウを除くすべてを行った場合は、34点を算定するものとする。 とされており、

•ウ 調剤を行った薬剤について、その投薬を受ける患者等に対して、調剤日、当該薬剤の名称(一般名処方による処方せん又は後発医薬品への変更が可能な処方せんの場合においては、現に調剤した薬剤の名称)、用法、用量その他必要に応じて服用に際して注意すべき事項を患者の手帳に経時的に記載すること。

なのですから、文字通り読めば、言い方は悪いかも知れませんが、シール代、ということになります。

「手帳がいらないというのであればシールは渡せません。」
というのは決しておかしい対応ではないと思います。

シールがどうのこうのという前に、併用薬の確認もしていないのに34点算定している方が大問題では?

投稿: とおりすがり | 2014-10-03 23:54

追記になりますが、お薬手帳の記載というのは、医療保険の対象になっており、純然たる「医療行為」に該当するものです。

差額の7点は薬剤師が行なった医療行為に対する正当たる報酬なのですから、ただでシールを渡す、というのはいわば、薬剤師の技術の安売りと言えます。

プロフェッショナルとしての誇りを持つ者ほど、技術の安売りをしないはずです。

「手帳がいらないというのであればシールは渡せません。」という薬局は薬剤師としてプロフェッショナルとしての誇りをかけて「正当たる報酬をいただけなければ、技術をは売れない」と言っているのだ思います。

これを、一般の方が言うならともかく、薬剤師が、算定ありき、すなわち金儲けのためだというのはあまりも悲しい。

投稿: とおりすがり | 2014-10-04 00:26

>>とおりすがり さん
10/4のあなたの言う事は問題があるように見受けられますよ。

薬剤技術料を払わないと顧客が言うのであれば、あなたの言う通りだが
10/3にあなた自身が言われているように服用歴管理をしていないにも係わらず技術を売る事に
話しをすり替えているのは悪意しか感じられない。

規則や法に違反し加点される告知もしない悪徳薬局薬剤師がまかり通っているのは
こういった間違った考え方を正当化する人間がいるせいだと思われます。残念な事です。

投稿: 薬価及び報酬点数は厚労省の決定 | 2015-10-18 01:52

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