« 薬歴未記載は氷山の一角 | トップページ | 北陸新幹線、金沢まで »

なぜ間違えたか意味不明

 疑義照会実例。

 正直に書くと、かなり創作が入っているんだけどね。
いや、そのものずばりを書いてしまうと、私の身元が特定される
恐れがあるもんで・・・。
身内ばれはしたくない、といっても、ネタを寝かせておくと
今度は自分が忘れてしまう可能性があるので、
適度にアレンジしてある。

 まぁ、問題の本質が伝わればいいだろ。
患者さんは70代の男性

.

<処方実例>

メチコバール錠500μg 3錠
分3 毎食後 28日分

リリカカプセル75mg  2Cp
分2 朝夕食後 28日分

バイアスピリン錠100mg 1錠
クレストール錠2.5mg   1錠
アダラートCR錠40mg   1錠
分1 朝食後  28日分

アダラートCR錠20mg  1錠
分1 夕食後 28日分

一包化してください。

.

 以上。

.

 だいたい、家族の方が来られるんだけど、
処方せんを出してから、「後で取りに来る」といって
一旦帰られることが多い。一包化調剤だと、時間かかるから。

 で、これだけでは疑義照会すべき処方せんにはならないんだけど、
処方最後のアダラートCR錠20mgが、前回から増えていた。
前回までは、アダラートCR錠は40mgを朝1錠だけだったんだけど、
今回から、朝に40mg、夕に20mgという処方になっている。

.

 アダラートCR錠は、血圧の薬で、1日1回が基本・・・だったんだけど、
実は、2013年6月に、用法用量の追加承認があって、
1日2回投与も可能になっている。
(1回40mgで効果不十分な場合には、1回40mgを1日2回まで増量可)

 なので、この処方せんは別に疑義照会は必要ない。

.

 ・・・それでも疑義照会したのは、念のためだ
この処方元の先生が、アダラートCRを分2で出す例を今まで見たことがない。
一包化してしまった後で、投薬時に「薬の追加聞いてない」とか言われたら
面倒くさいことこの上ないし。

 1日60mgはありえるけど、ひょっとしたら20mgに変更したかっただけ、とか。
まぁ、色々なミスのパターンが考えられる。
正直、ミスの多い先生でもあるので、念のため確認、と疑義照会した結果・・・

.

病院事務さん「アダラートCR20mgから変更で、
         ガスターD20mgでお願いします。」

.

なんでや!全然関係ないやろ!

全力で突っ込んでやりたかったが、なんとか我慢した。

.

 アダラートは血圧の薬。ガスターは胃薬だ。
薬の種類が全然ちゃうやん。薬の名前も似てないやん。
(あえて言うなら、アルファベット+20mgが似てるだけ)

 一体どうやったらこんな間違いができるのか、意味不明だ。
いやはや、予想の斜め上の返しだったわ。

 しかし、念のため疑義照会しといて本当に良かった。
これ、疑義照会なしで作ってしまったら・・・
まぁ、投薬の時に介護者から話を聞けば、処方が間違えているのは
分かっただろうから、そこから疑義照会して作り直し・・・になっただろう。
 最悪のケースで、薬を取りに来る人がなーんにも知らない
代理人だったりしたら、そのまま渡すしかない、なんてこともありえたかも。

.

 とりあえず、この病院の処方せんは要注意!と
全スタッフに注意した。少しでも怪しいと思ったら、必ず疑義照会すること。
普通の病院ならスルーするような処方であっても、
この先生だけは絶対に疑義照会しろ、と。

 ミスが予測不能ってのは厳しいわ。
どうせ間違えるなら、分かりやすく豪快に間違えて欲しい。
それなら、すぐ気づけるから事故になりにくい。w

|

« 薬歴未記載は氷山の一角 | トップページ | 北陸新幹線、金沢まで »

疑義照会」カテゴリの記事

コメント

初めまして!
あまりにも斜め上だったのでつい…笑

これは私だったら疑義するかな…患者さんに確認してってなってそうです…

しかし予想外すぎます…

投稿: ふーた | 2015-03-16 12:16

>ふーたさん

 コメントありがとうございます。
この事例は、事前に先生が怪しいことがある程度わかってたので、
念のため疑義照会入れました。
 初見(?)の先生だったら、たぶん疑義してないですね。

投稿: kitten | 2015-03-16 22:19

コメントを書く



(ウェブ上には掲載しません)




トラックバック

この記事のトラックバックURL:
http://app.cocolog-nifty.com/t/trackback/173091/61276808

この記事へのトラックバック一覧です: なぜ間違えたか意味不明:

« 薬歴未記載は氷山の一角 | トップページ | 北陸新幹線、金沢まで »