なぜ間違えたか意味不明

　疑義照会実例。

　正直に書くと、かなり創作が入っているんだけどね。
いや、そのものずばりを書いてしまうと、私の身元が特定される
恐れがあるもんで・・・。
身内ばれはしたくない、といっても、ネタを寝かせておくと
今度は自分が忘れてしまう可能性があるので、
適度にアレンジしてある。

　まぁ、問題の本質が伝わればいいだろ。
患者さんは70代の男性

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＜処方実例＞

メチコバール錠500μg　3錠
分３　毎食後　28日分

リリカカプセル75mg　　２Cp
分2　朝夕食後　28日分

バイアスピリン錠100mg　１錠
クレストール錠2.5mg　　　1錠
アダラートＣＲ錠40mg 　　1錠
分1　朝食後　　28日分

アダラートCR錠20mg　　1錠
分1　夕食後　28日分

一包化してください。

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　以上。

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　だいたい、家族の方が来られるんだけど、
処方せんを出してから、「後で取りに来る」といって
一旦帰られることが多い。一包化調剤だと、時間かかるから。

　で、これだけでは疑義照会すべき処方せんにはならないんだけど、
処方最後のアダラートCR錠20mgが、前回から増えていた。
前回までは、アダラートCR錠は40mgを朝1錠だけだったんだけど、
今回から、朝に40mg、夕に20mgという処方になっている。

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　アダラートCR錠は、血圧の薬で、1日1回が基本・・・だったんだけど、
実は、2013年6月に、用法用量の追加承認があって、
1日2回投与も可能になっている。
（1回40mgで効果不十分な場合には、1回40mgを1日2回まで増量可）

　なので、この処方せんは別に疑義照会は必要ない。

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　・・・それでも疑義照会したのは、念のためだ。
この処方元の先生が、アダラートCRを分2で出す例を今まで見たことがない。
一包化してしまった後で、投薬時に「薬の追加聞いてない」とか言われたら
面倒くさいことこの上ないし。

　1日60mgはありえるけど、ひょっとしたら20mgに変更したかっただけ、とか。
まぁ、色々なミスのパターンが考えられる。
正直、ミスの多い先生でもあるので、念のため確認、と疑義照会した結果・・・

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病院事務さん「アダラートCR20mgから変更で、
　　　　　　　　　ガスターD20mgでお願いします。」

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なんでや！全然関係ないやろ！

全力で突っ込んでやりたかったが、なんとか我慢した。

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　アダラートは血圧の薬。ガスターは胃薬だ。
薬の種類が全然ちゃうやん。薬の名前も似てないやん。
（あえて言うなら、アルファベット＋20mgが似てるだけ）

　一体どうやったらこんな間違いができるのか、意味不明だ。
いやはや、予想の斜め上の返しだったわ。

　しかし、念のため疑義照会しといて本当に良かった。
これ、疑義照会なしで作ってしまったら・・・
まぁ、投薬の時に介護者から話を聞けば、処方が間違えているのは
分かっただろうから、そこから疑義照会して作り直し・・・になっただろう。
　最悪のケースで、薬を取りに来る人がなーんにも知らない
代理人だったりしたら、そのまま渡すしかない、なんてこともありえたかも。

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　とりあえず、この病院の処方せんは要注意！と
全スタッフに注意した。少しでも怪しいと思ったら、必ず疑義照会すること。
普通の病院ならスルーするような処方であっても、
この先生だけは絶対に疑義照会しろ、と。

　ミスが予測不能ってのは厳しいわ。
どうせ間違えるなら、分かりやすく豪快に間違えて欲しい。
それなら、すぐ気づけるから事故になりにくい。ｗ