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3か月で6000円、1か月で4000円?

 仕事(薬局)の話。
健康保険のマジックに関する話。

個人情報を特定されると困るので、少々脚色してあるけれども、
概要としては実話である。

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 患者さんは75歳、後期高齢者で1割負担の男性
難病などの公費を持っている訳ではなく、
お薬手帳を見る限りでは、おおむね健康で、
たまに風邪薬とか胃薬を出してもらっていたようだ。

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 この患者さん、ずっと行っていた薬局でもめて、
ウチにやってこられた。それが、記事のタイトルの話。

 3か月前に、とある病気(ここは伏せます)でお薬を3か月分出してもらって、
その時のお薬代が六千円だった。
そこそこ体調がよくなったので、このお薬を続けることになったが、
今度はかかりつけの医師にかかって処方箋を1か月分で書いてもらったところ、
薬局ではお薬代が4000円を超えた。

 3か月分で6000円で、1か月分が4000円な訳ないだろう。

 で、怒ってその薬局を出てきたうちにきたんだけど・・・
ウチで計算しても、1か月分で4000円ちょっとだった。(苦笑)

 正直、患者さんの記憶違いかなぁ、と思ったんだけど。
お薬代が間違っているか、お薬の内容が違っているか。
(前の薬局もお気の毒に。)
薬局によってお薬代が変わることはあるし、
お薬手帳の有無や、処方の内容によって、お薬代が変わることはある。

 3か月分が6000円なら、1か月分が2000円ちょうど、ということはありえない。

 たぶん、2000円とちょっと、というところじゃないかな。
薬は、長期処方であればあるほど、割安になる。
処方日数と完全に比例することはない。

 大雑把に言うと一次関数みたいになっていて、

お薬代=技術料+1日分の薬代×日数

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 なので、完全比例はしないんだけれども、
技術料はそれほど高くない。
1割負担の患者さんでせいぜい100円やそこらじゃないかと。

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 ただ、お薬手帳を見る限りでは、処方内容は患者さんの言っている通り。
で、少なくとも今回のお薬代は前の薬局さんの内容であってますよ、と。
むしろ、前回が6000円で済んだ方がおかしいな、と。
何かミスがあったのかも知れない?

 もし、領収書が残っていたら、もう少し詳しく説明することが
できるかも知れません、とだけ言った。

 後日、もってきてくれた。
(本当に持ってくるとは思わなかった。)

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 結論から言うと、患者さんの言うことは全て正しかった。

 同じ薬で、3か月分の処方で、自己負担金はちょうど6000円。
でも、今回の1か月分の処方だと4000円くらいになる。

 これが全て保険のマジックなんだから、恐れ入る。。
多分、前の薬局さんは、「なんで前回6000円だったか」を
理解できなかったんだろう。これが説明できなかったから
患者さんを怒らせてしまった訳で。

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 これ、回答編は別に書こうかと思ってたんだけど、

面倒くさいから、ここで書いちゃうことにする。

自力で考えたい人のために、少し改行を入れる。

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 30行くらいあければいいかな?

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 こういう保険のマジックって、よくあるんだけれども、

患者さんに理解できないのはしょうがないと思う。

ただ、それをうまく説明するのも、保険薬剤師の仕事の一つ。

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 今回の場合は、お薬が減ったのにお薬代が(そんなに)減らなかった。

 場合によっては、逆に増えることだってありえる。

これ、説明するのは本当に難しい。

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 全く逆のケースで、お薬が増えたのにお薬代が変わらないとか、

逆に薬増えたのにお薬代が安くなるとかいうこともあるんだけど、

そんな時に文句言う人はいないし、

感謝してくれる人もいない。

まぁ、だいたい気づかないことが多いけど。w

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 改行はこれくらいでいいかな?

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 では、解答と解説。

 ポイントは、この患者さんが、「75歳」であったことだ。
あと、安かった時のお薬代が「6000円ちょうど」というのもヒントになる。

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 領収書を見れば一目瞭然。

3か月分の時の保険点数は12000点を超えていた
保険点数は1点10円。つまり、12万円以上。

で、そこから1割負担だから、10分の1で、1万2000円と少し。
でも、このケースだと1万2000円ちょうどになると考えられる。

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 高額療養費という制度があるからだ。

その人の保険や収入にもよるんだけれども、
後期高齢者で1割負担の人であれば、
1か月で12000円が上限になり、
12000円を超える分は、窓口で払う必要はなくなる。
(超えた分は、自動的に保険がもってくれるので)

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 じゃぁ、なんで6000円なのか。

 これは、高額療養費の「特例」にあたっていたから。
そう、問題の3か月処方は、ちょうど75才になった月の処方だった。

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 健康保険は、だいたい月単位で切り替わることが多いんだけど、
後期高齢者の保険は、誕生日で切り替わるようになっている。

 同じ月でも、75才の誕生日の前日までは、前期高齢者の保険。
75才の誕生日からは、後期高齢者の保険に切り替わる。

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 高額療養費制度自体は、前期高齢者でもある。
月額12000円まで、というのも同じ。

 ただ、これ月の途中で保険が変わるとややこしくなる。
例えば、月2回の受診として、1回12000円払う場合だと、
1回目は12000円払って、2回目は0円になるのが普通。
1回目で上限まで払ってしまうから。

 でもこの手の制度って、保険が変わっても合算してくれない。

75才の誕生月は、月の途中で保険が変わるのが普通。
このときに上限が12000円だと、
前の保険で12000円、後の保険で12000円。
合計24000円になる可能性がある。

 それはおかしいよね。月12000円って決まっているのに、
1ヵ月だけ24000円かかってしまうのは。

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 そこで、75才の誕生月に限り特例がある。
月の途中で保険が後期高齢者に切り替わる場合は、
上限が12000円から6000円に変わるのだ。

 こうすれば、2回かかっても最大12000円ですむ。

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 この特例は、「75才の誕生月」のみ発生する。
つまり、この1ヵ月だけは、上限が6000円になるのだ。

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 この保険のマジックは超レアケースである。

75年(あるいはそれ以上)で、1ヵ月しか使えない裏技だ。

つまりこの患者さんは、ここしかない、という絶妙のタイミングで、
(普段は受けない)非常に高額な治療を受けた、ということ。

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 ひょっとしたら、医師はこのマジックを把握していたのかも。
あえて、一番安くなるタイミングで長期処方ぶっこんだのかなぁ・・・?

 考えすぎかな。
保険の負担割合まで詳しく知ってる医師はあまりいないと思うし。
そうすると、単なる偶然。たまたま、一番安くなるタイミングで、
高額の処方をぶっこんだ、と。

 患者さんにとっては、ラッキー以外のなにものでもない

(それなのに患者さんに怒られた前の薬局って・・・)

 まぁ、めったにないケースなので仕方ないかな。

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 でもこの仕組みは色々と応用できそうだなぁ。
75才という年齢で、タイミングをうまく合わせることが条件だけど。w

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